CHIRURGIE

• Bariatrische chirurgie - preoperatief
• Bariatrische chirurgie - postoperatief
• Ileostoma
• Pre- en postoperatieve zorg

Bariatrische chirurgie – preoperatief 

volwassenen

Algemeen:
Voeding is een belangrijk onderdeel van de totale zorg voor de bariatrische patiënt. De behandeling van bariatrische patiënten is bij voorkeur multidisciplinair. Daarnaast moet rekening worden gehouden met een levenslange nazorg van deze patiëntengroep.Screenings criteria o.a. 

• BMI ≥ 40 kg/m2 of ≥ 35 kg/m2 + tenminste 1 comorbiditeit gerelateerd aan obesitas
• Diëtistische behandeling van obesitas van minimaal 6 maanden die niet succesvol is geweest 
• Voldoende gezond om anesthesie en chirurgie te ondergaan
• Motivatie, opleidbaarheid en goed geïnformeerd 
• Vrij van eetstoornis of andere significant psychologische ziekten
• Bereidheid tot langdurige begeleiding van specialistisch medisch team
• Voorkeursleeftijd 18-65 jaar• BMI > 50 kg/m2 (superobees)  
  
  

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:
indien er sprake is van tenminste één van de volgende gegevens:

• na pre-operatieve screening in het ziekenhuis (‘terug)’verwijzing naar 1ste lijns diëtist
• pre-operatief voorlichting voeding en leefstijl na bariatrische chirurgie.  

Relevante gegevens voor de diëtist:

• diagnose: morbide obesitas, eventuele comorbiditeit
• laboratoriumgegevens: bloedbeeld, vitamine B1, B12en D, PTH, calcium en ijzer
• medicatie: medicatie bij gewichtsregulatie of die invloed hebben op gewichtsreductie (o.a. psychofarmaca), vitaminen- en mineralensupplement, medicatie nodig voor behandeling van comorbiditeit, medicatie die de absorptie of vertering beïnvloedt (o.a. metformine en maagzuurremmers) corticosteroïden en thyroïdhormonen
• overig: lengte, gewicht(sverloop), BMI, eetstoornissen, uitsluiten lypoedeem,  al of geen behandeling bij psycholoog/psychiater. 

Doelstelling pre-operatieve behandeling diëtist:

• beoordelen over al of niet geschikt voor bariatrische chirurgie op grond van voedingsstatus, kennis van voeding en levensmiddelen, eetpatroon en eetgedrag
• beoordelen welke chirurgische ingreep het meest succesvol zou kunnen zijn
• handhaven/verbeteren van de voedingstoestand, met name gericht op het voorkomen/behandelen van voedingsdeficiënties
• goede voorbereiding op leven na de chirurgische ingreep door middel van educatieprogramma over voeding en leefstijl. 

Dieetkenmerken:

• 2-6 weken pre-operatief een Very Low Calory Diet (VLCD) met als doel de lever te verkleinen om de operatie te vergemakkelijken
• Suppletie van vitaminen en -mineralen bij reeds aanwezige voedingdeficiënties
• Suppletie van probiotica
• Specifieke aandacht voor eetpatroon en eetgedrag gericht op postoperatieve leefstijl 

Behandeltijd:

• zorgniveau 2, zie ‘werkwijze diëtist’. 

Bronnen: 
Academy of Nutrition and Dietetics. Pocket Guide for International Dietetics and Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual: Standardized Language for the Nutrition Care Process. Chicago, Ill, USA: Academy of Nutrition and Dietetics; 2013.

El Chaar M, McDeavitt K, Richardson S, Gersin KS, Kuwada TS, Stefanidis D. Does patient compliance with preoperative bariatric office visits affect postoperative excess weight loss? Surgery for Obesity and Related Diseases. 2011;7(6):743–748. 

Mendez MA, Popkin BM, Buckland G, et al. Alternative methods of accounting for underreporting and overreporting when measuring dietary intake-obesity relations. American Journal of Epidemiology.2011;173(4):448–458. 

Romy S, Donadini A, Giusti V, Suter M. Roux-en-Y gastric bypass versus gastric banding for morbid obesity. Archives of Surgery. 2012;147(5):460–466. 

Wang S, Ping L, Sun XF, Ye NY, Xu ZK, Wang D. Comparison between laproscopic sleeve gastrectomy and laproscopic adjustable gastric banding for morbid obesity: a meta-analysis. Obesity Surgery.2013;23(7):980–986. 

Mechanick et al. Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient— 2013 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Jeffrey 

Bariatrische chirurgie – preoperatief is gerealiseerd door N.M ten Hoor-Aukema, Bon Appétit UW DIËTIST, mede namens het Netwerk Diëtisten Bariatrische Chirurgie (NDBC)

Aangepast: Juni 2015

Bariatrische chirurgie – postoperatief 

volwassenen

Algemeen:

Voeding is zowel in het voortraject, als in het natraject een belangrijk onderdeel van de totale zorg voor de bariatrische chirurgiepatiënt. De behandeling van bariatrische chirurgiepatiënten is bijvoorkeur multidisciplinair. Daarnaast moet rekening worden gehouden met een levenslange nazorg van deze patiëntengroep. Bariatrische chirurgie omvat verschillende ingrepen. In deze wijzer beperken wij ons tot de maagband, Roux-en-Y gastric bypass, mini gastric bypass, sleeve gastrectomy en duodenal switch .

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

Post OK zijn binnen de reguliere instellingen meerdere controles het eerste jaar gangbaar. Naast standaard controles is verwijzing naar de diëtist geïndiceerd indien er sprake is van tenminste één van de volgende gegevens na de ingreep bij:

• Complicaties tijdens of post-OK: korte termijn: frequente waterdunne defecatie, ondervoeding, elektrolytstoornissen, dehydratie, dorst, vitaminen en mineralendeficiënties
• lange termijn: nierstenen, galstenen, bacteriële overgroei, osteoporose.
• Passageklachten (zoals slikproblemen, braken, misselijkheid, over-vol gevoel, diarree, obstipatie,frequent braken)
• Malabsorptie-, en deficiëntieklachten door eenzijdige voeding of het niet verdragen van vast voedsel 
• Angst om te eten, angst om fouten te maken
• Verdenking van (oude) eetstoornis
• Beperkt gewichtsverlies, ongewenste gewichtstoename
• Te snel of teveel gewichtverlies, ondervoeding
• Dilatatie van de pouch, overeten
• Verslavingsgedrag (m.n. alcohol)
• Zwangerschap(swens)
• Leefstijlfactoren (slecht slapen, dreigende sarcopenie, gebrek aan energie om te bewegen) 
• Wens tot plastische chirurgie (uitgebreide preoperatieve controle voedingstoestand)
• Indien andere hulpverleners problemen signaleren bij het integreren van de adviezen in het dagelijks leven
  
  

Relevante gegevens voor de diëtist (overdrachtgegevens):

Maagband

• Operatiedatum en instelling waar de maagband is geplaatst, welk type, hoeveel vocht is bij gespoten, eventuele comorbiditeit
• Intentie tot bijspuiten
• Complicaties zoals passageklachten, slipping
• Laboratoriumgegevens: nuchtere glucose, lipiden (inclusief triglyceriden), bloeddruk, HbA1C, nuchtere insuline, MDRD, TSH, leverfuncties, natrium, kalium
• Medicatie: glucose verlagende medicijnen, bètablokkers, diuretica, ACE remmers, cholesterolverlagende medicijnen, thyrax, psychofarmaca,  corticosteroïden, antihistaminica, antimigraine middelen. Medicatie die invloed heeft op gewichtsreductie (psychofarmaca), gebruik van  vitamine- en mineralensuppletie, medicatie nodig voor behandeling van comorbiditeit.
• Overig: lengte, gewicht(sverloop), alcoholmisbruik of andere verslavingen, betrokkenheid van andere zorgverleners.

Roux-en-Y gastric bypass, mini gastric bypass, sleeve gastrectomy en duodenal switch

• Operatiedatum, al of niet als conversieoperatie, plaats en lengte van de darm tussen de pouch en verbindingspunt met de biliaire darm, comorbiditeit. 
• Laboratoriumgegevens:   bloedbeeld, elektrolyten, vitamine B1, B12 (of MMA) en D, PTH, calcium en ijzer, iedere andere relevante meting die een malabsorptie analyseert. 
• Medicatie die invloed heeft op absorptie van vitamine B12, de bothuishouding en op gewichtsreductie (psychofarmaca), gebruik van vitamine- en mineralensuppletie, medicatie nodig voor behandeling van comorbiditeit. 
• Overig: lengte, gewicht(sverloop), BMI, psychische factoren.
  
  

Doelstelling behandeling diëtist:

• Optimaliseren voedingstoestand
• Bevorderen en bewaken van de metabole gezondheid 
• Verminderen/voorkomen co-morbiditeit
• Verkrijgen/handhaven van een goede vocht en elektrolytenbalans
• Behandelen/voorkomen van vitaminen- en/of mineralendeficiënties
• Reduceren tot hanteerbaar niveau van de defecatie frequentie
• Verminderen/voorkomen van fysieke en/of psychische-sociale klachten
• Vaststellen van motivatie en barrières die de behandeling beïnvloeden 
• Gewichtsreductie handhaven
  
  

Dieetkenmerken:

• De start van postoperatieve voedingbeleid is per instelling verschillend. Het is raadzaam te beginnen met (helder)vloeibare voeding, die na enkele dagen wordt uitgebreid
• Volwaardige voeding (op basis van berekening van voedingsanamnese), energiebeperkt, eiwit verrijkt, aandacht voor voldoende voedingsvezels en vetzuursamenstelling. 
• Verlaging van de hoeveelheid koolhydraten in geval van insulineresistentie. 
• Regelmatig voedingspatroon en correct eetgedrag
• Vitamine- en mineralensuppletie en probiotica

Specifiek voor maagband/sleeve gastrectomy

• Advies 1 x vitamine- en mineralensuppletie met 100% ADH 
• Specifiek voor Roux-en-Y gastric bypass,mini gastric bypass, duodenal switch
• Advies 2 x vitamine- en mineralensuppletie met 100% ADH 
• Calciumcitraat heeft een hogere biobeschikbaarheid dan calciumcarbonaat
• Waarden vit. B12 tussen 100 tot 200 pmol/L gelden als ‘grijsgebied’ en is suppletie van methylmalonzuur noodzakelijk i.v.m. een functioneel vitamine B12 tekort. Klachten lopen zeer uiteen, ook reeds bij minder grote tekorten. Omdat voor de meting van methylmalonzuur verschillende methoden gebruikt worden, is het van belang om de referentiewaarden van het desbetreffende laboratorium aan te houden. 
• Slow release medicatie moet vermeden worden.

Behandeltijd:

• Zorgniveau 2*, zie ‘werkwijze diëtist’.

Bronnen:

Aills L, Blankenship J et al . 

ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for surgical weight loss patient. Surgery for Obesity and Related Diseases 2012; 2-34-49

Bebber F.W et al. 

Pregnancy after bariatric surgery: 39 pregnancies follow-up in a multidisciplinary team. Obese surgery. 2011; 21:1546-1551

Dunstan MJ1, Molena EJ, Ratnasingham K, Kamocka A, Smith NC, Humadi S, Irukulla 

Variations in oral vitamin and mineral supplementation following bariatric gastric bypass surgery: a national survey. Obes Surg. 2015 Apr;25(4):648-55. doi: 10.1007/s11695-014-1425-5.

Heber D, Greenway F.L, Kaplan L.M, Livingston E, Salvador J, Still C. 

Endocrine and Nutritional Management of the Post-Bariatric Surgery Patient: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2010

Janssen-Burg G, Burgerhart J.S,  

Nederlandse Obesitas Kliniek, Afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, UMC Utrecht , Modern medicine - 2012 nr. 11

King W.C, ChenJ.Y, Mitchell J.E, Kalarchian M.A, Steffen K.J, Engel S.C, Courcoulas A.P,  Pories W.J, Yanovski S.Z. 

Prevalence of Alcohol Use Disorders Before and After Bariatric Surgery. JAMA. 2012;307(23):2516-2525. doi:10.1001/jama.2012.6147.

Sarwer DB, Dilks RJ, West-Smith L. Dietary intake and eating behavior after bariatric surgery: threats to weight loss maintenance and strategies for success. Surgery for Obesity and Related Diseases.2011;7(5):644–651. 

Bariatrische chirurgie – postoperatief is gerealiseerd door N.M ten Hoor-Aukema, Bon Appétit UW DIËTIST, mede namens het Netwerk Diëtisten Bariatrische Chirurgie (NDBC)

Aangepast: juni 2015

Ileostoma 

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

• na aanleg van een ileostoma.
• bij high-output ileostoma 

Relevante gegevens voor de diëtist:

• diagnose: onderliggende aandoening, complicaties, eventuele comorbiditeit 
• high-output: men spreekt van een high-output stoma wanneer de stoma gedurende langere tijd meer dan 1 liter ontlasting per 24 uur produceert 
• labuitslagen: 
  • bloed: kalium, kreatinine, magnesium,natrium en ureum.
  • urine: natrium in de urine.
• medicatie: antidiarrhoica, bulkvormers, galzuurzoutenbinders, laxantia, maagzuurremmers, ontstekingsremmers, ORS (Oral Rehydration Solutions) en prokinetica.
• symptomen:
  • die kunnen wijzen op een vochttekort:
  • dorst, droge slijmvliezen,droge mond, droge huid, sufheid/lusteloosheid, rusteloosheid, snel gewichtsverlies, verwardheid, verminderde eetlust
  • die kunnen wijzen op een zouttekort: 
  • braken, misselijkheid, ernstige hoofdpijn, opgeblazen gevoel,spierkrampen en
  • verwardheid 
  • ontstaan door voeding: gas-, geur-, kleurvorming van de ontlasting.
• overig: lengte, gewicht(sverloop), lengte en plaats van darmresectie, tijdelijk of definitief ileostoma, hoeveelheid en consistentie van stomaproductie.

Doelstelling behandeling diëtist:

• handhaven of verbeteren van de voedingstoestand;
• handhaven of verbeteren van het ontlastingspatroon 
• handhaven en/of verbeteren van de water-, mineralen- en electrolytenbalans 
• omgaan met producten die verstopping en gas-, geur- en kleurvorming kunnen veroorzaken
• omgaan met specifieke situaties, zoals ziekte, hygiëne, vakantie
• voorkomen van ongewenste gewichtstoename of -afname
• voorkomen van obstructie van de ileostoma door voedselresten

Dieetkenmerken :

volgens Richtlijnen goede voeding, met uitzondering van vocht en natrium: 

• vochtverrijkt (2000ml-2500ml vocht per dag): Indien de urine donker van kleur is en de urineproductie afneemt (minder dan 1liter per dag) en/of wanneer er klachten ontstaan door een vochttekort dient de vochtinname verhoogd te worden (dit geldt niet bij een high output ileostoma)
• natriumverrijkt: wanneer er klachten ontstaan door een zouttekort of bij te lage natriumconcentratie in de urine wordt geadviseerd om de zoutinname te verhogen.
• aandacht voor:
  • bij high-output ileostoma is tijdelijk een vochtbeperking van toepassing met aandacht voor de osmolariteit van de dranken.
  • fecale consistentie
  • producten die gasvorming, verkleuring en geurvorming kunnen veroorzaken
  • rustig te eten, het voedsel goed fijn snijden en goed kauwen
  • toegenomen vocht- en zoutverlies.
  • voorkomen van ongewenste gewichtstoename en –afname
    

Behandeltijd:

• zorgniveau 2, zie ’werkwijze diëtist’.

Bijzonderheden:

• het gebruik van extra  zout kan noodzakelijk zijn. Zoutsuppletie kan worden gegeven in de vorm van capsules, drank, intraveneus of tabletten. 

Bronnen:

Baker M., Williams R.N., Nightingale J.M.D., Causes and management of a high-output stoma, Colorectal disease 2010

Horst ter A.M.  Voeding bij stoma’s Informatorium Voeding en diëtetiek. Suppl. 87-september 2014: 17-34.

Meer de I, Broek van de J. Dieetbehandelingsrichtlijn short bowel syndroom. Rotterdam; 2010 Uitgevers, 2011; dir30/37-dir 30-70.

Welink-Lamberts BJ. Dieetbehandelingsrichtlijn Ileostoma. Rotterdam; 2010 Uitgevers, 2007;dir 19/17-19/36

De actualisering van Ileostoma is gerealiseerd door Lucie Breekelmans, diëtist Canisius Wlilhelmina Ziekenhuis (CWZ) Nijmegen, Margot ter Horst, diëtist Elizabeth TweeSteden ziekenhuis, Tilburg, mede namens het Netwerk Diëtisten MDL (Maag, Darm en Leverziekten, www.mdldietisten.nl)

Aangepast op 1 juli 2015

Pre- en postoperatieve zorg 

volwassenen

Algemeen:

Voeding is een belangrijk onderdeel van de totale zorg voor de chirurgische patiënt. Om de patiënt zo goed mogelijk voor te bereiden op de operatie kan een verbetering van de voedingstoestand voor de operatie noodzakelijk zijn. Na de operatie kan als gevolg van ziekte-activiteit en/of de operatieve ingreep door een verminderde voedselinname, verminderde resorptie, grote verliezen en/of een verhoogde behoefte aan voedingsstoffen, de voedingstoestand snel achteruitgaan. De kans op postoperatieve complicaties neemt hierdoor toe. Tevens is het mogelijk dat als gevolg van de operatie er aanpassingen in de voeding van de patiënt nodig zijn.

Na de meeste operaties kan voeding per os snel worden hervat en in korte tijd worden opgebouwd tot een volwaardige voeding.

Echter, na grote operaties kan de periode gedurende welke de patiënt zichzelf niet of niet voldoende kan voeden aanzienlijk langer zijn. Het is van groot belang risicopatiënten te selecteren, zodat een adequate voedingstherapie tijdig (indien nodig preoperatief) kan worden ingesteld.  

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist (zo mogelijk preoperatief):

• indien er sprake is van onbedoeld gewichtsverlies van > 5% binnen 1 maand of > 10% binnen 6 maanden en/of een te laag lichaamsgewicht (18-65 jaar: BMI < 18,5 kg/m² en > 65 jaar: BMI < 20 kg/m², zo mogelijk pre-operatief vaststellen
• indien er sprake is van (risico op) ondervoeding gemeten met een gevalideerd screeningsinstrument
• voorafgaand aan en na een operatie die negatieve gevolgen op de voedselinname kan hebben
• bij symptomen die de voedselinname en/of absorptie ernstig belemmeren en die langer dan 1 week bestaan
• bij operaties waarna extra dieetmaatregelen geïndiceerd zijn, zoals bij grote abdominale chirurgie
• indien de patiënt vragen heeft over de relatie voeding en operatie.

Relevante gegevens voor de diëtist:

• diagnose: onderliggende aandoening, therapie/soort operatie, eventuele comorbiditeit
• medicatie: indien van toepassing
• overig: lengte, gewicht(sverloop).

Doelstellingen behandeling diëtist:

• handhaven/verbeteren van de voedingstoestand
• beperken van symptomen.

Dieetkenmerken:

• energieverrijkt: basaalmetabolisme (FAO/WHO formule) + toeslagen (30% en 50% voor als gewichtstoename gewenst is). Bij berekening van energiebehoefte wordt uitgegaan van het actuele gewicht. 
• eiwitverrijkt: preoperatief 1,5-1,7 g/kg lichaamsgewicht, postoperatief: 1,2-1,7 g/kg lichaamsgewicht. Bij het berekenen van de eiwitbehoefte wordt uitgegaan van het actuele gewicht (bij BMI>27 kg/m2, corrigeren naar gewicht dat bij BMI=27 kg/m2 hoort, evenals bij BMI <20 kg/m2, corrigeren naar gewicht bij BMI=20kg/m2 hoort). Aandacht voor voldoende vitaminen/mineralen, afhankelijk van pathologie. 
• aandacht voor voldoende vocht, minimaal 1,5 tot 2 l per dag, met een correctie bij grote verliezen en koorts (350 ml per graad).
• bij ondervoeding: zie ’ondervoeding’.

Behandeltijd:

• zorgniveau 2, zie ’werkwijze diëtist’.

Bijzonderheden:

• de dieetbehandeling wordt geëvalueerd en eventueel bijgesteld aan de hand van het gewicht en de vochtbalans. De handknijpkracht (HKK) kan worden ingezet om het beloop van spierkracht te evalueren. Enkel afname van HKK leidt niet tot een aanpassing van de voeding. Behoud/toename van de HKK is positief. Bio-elektrische impedantie kan worden ingezet om de vetvrije massa (VVM) te evalueren. 
  
  

Bronnen:

CBO. Richtlijn Perioperatief voedingsbeleid. Utrecht: 2007

Sauerwein HP, Strack van Schijndel RJ: Perspective: How to evaluate studies on peri-operative nutrition? Considerations about the definition optimal nutrition for patients and its key role in the comparison of the results of studies on nutritional intervention. Clin Nutr 2007, 26: 154-158 

Weijs PJ, Kruizenga HM, van Dijk AE, van der Meij BS, Langius JA, Knol DL, Strack van Schijndel RJ, van Bokhorst-de van der Schueren MAE.Validation of predictive equations for resting energy expenditure in adult outpatients and inpatients. Clin Nutr 2008, 27: 150-157 

Weijs PJM; Validity of predictive equations for resting energy expenditure in US and Dutch overweight and obese class I and II adults aged 18–65 y; Am J Clin Nutr 2008;88:959–70

De actualisering van Pre- en postoperatieve zorg is gerealiseerd door Karen Ottens - Oussoren en Jill Witvliet diëtisten VU medisch centrum (VUmc) en Myriam van Zandvoort, diëtist Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), mede namens het Chirurgisch Overleg Diëtisten Academische Ziekenhuizen (CHIODAZ)

Aangepast op 1 juli 2015