Artsenwijzer Diëtetiek - Maag-, darm- en leverziekten

MAAG-, DARM- EN LEVERAANDOENINGEN

acute/chronische pancreatitis
chronische obstipatie
coeliakie en dermatitis herpetiformis (DH)
colitis ulcerosa
Crohn (ziekte van)
cystic fibrosis
diverticulosis eb dicverticulitis coli
dumpingsyndroom
gastro-oesofageale reflux
lactose-intolerantie
levercirrose
leverziekten bij kinderen
peuterdiarree
prikkelbaar darmsyndroom (PDS)/irritable bowel syndrome (IBS)/spastisch colon
short bowel syndroom

Acute/chronische pancreatitis

volwassenen

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

na het stellen van de diagnose.

Relevante gegevens voor de diëtist:

diagnose: acute pancreatitis (mild/ernstig, voorspellende scores: APACHE-II, Imrie of CRP), chronische pancreatitis (met eventuele exocriene/endocriene dysfunctie) + oorzaak, mogelijke complicaties, eventuele comorbiditeit
symptomen: anorexie, misselijkheid, braken, buikpijnklachten, diarree, steatorroe, oedemen
laboratoriumgegevens:

serum: amylase, lipase, glucose, CRP
urine: amylase, amylase-creatinineklaringsratio.

medicatie/therapie: maagzuurremmers, pancreasenzymen, middelen bij pijn, antibiotica, insuline, orale bloedglucoseverlagende middelen, vitaminen- en mineralensuppletie, eventuele operaties
overig: lengte, gewicht(sverloop), mogelijk alcoholverbod.

Doelstelling behandeling diëtist:

verminderen van de symptomen
handhaven/verbeteren van de voedingstoestand.

Dieetkenmerken:

milde acute pancreatitis

de orale inname wordt vaak binnen 2-3 dagen hervat: bij het niet tolereren (toename bovenbuikspijn) van orale voeding binnen 5 dagen start enterale voeding via maagsonde, zonodig bij maagparese voedingssonde voorbij pylorus
voedingsondersteuning is niet nodig, tenzij er sprake is van een slechte voedingstoestand.

ernstige acute pancreatitis

niets per os, zo snel mogelijk enterale voeding indien getolereerd (eerste keuze polymere sondevoeding, indien deze niet goed wordt verdragen oligomere voeding). Enterale voeding toedienen in het jejunum, voorbij het ligament van Treitz. Bij onvoldoende beschikbaarheid van het maagdarmkanaal en/of inadequate inname (aanvullende) parenterale voeding.
energie(verrijkt): basaalmetabolisme (Harris & Benedict) + toeslagen (afhankelijk van de ernst van de pancreatitis)
eiwitverrijkt: 1,2-1,5 g/kg actueel lichaamsgewicht
indien mogelijk (bij normalisatie van de bloedwaarden en afname van pijn) over op orale voeding. Er kan worden gestart met een vloeibare voeding. Daarna overgaan op een vaste voeding, zo nodig vetbeperkt.
na herstel zijn er geen dieetbeperkingen
alcoholverbod alleen noodzakelijk als alcohol de oorzaak is geweest van de pancreatitis.

chronische pancreatitis

energie(verrijkt): basaalmetabolsime (Harris & Benedict) + toeslagen
eiwitverrijkt: 1,2-1,5 g/kg actueel lichaamsgewicht
frequente, kleine maaltijden
alcoholverbod (ongeacht de oorzaak)
bij diabetes mellitus: zie ’diabetes mellitus’.

Een acute exacerbatie van chronische pancreatitis kan worden behandeld als een acute pancreatitis.

Behandeltijd:

zorgniveau 2*, zie ‘werkwijze diëtist’.

Bijzonderheden:

in de literatuur is er geen eenduidigheid over de optimale timing en samenstelling van orale voeding in de herstelfase na acute pancreatitis. Ongeveer 20% van de patiënten krijgt bovenbuikspijn bij herstart van de orale voeding. De pathofysiologie hiervan is tot op heden onbekend.
bij chronische pancreatitis met exocriene dysfunctie dienen pancreasenzymen gesuppleerd te worden bij iedere (tussen)maaltijd die vet bevat. De rol van pancreasenzymen als pijnmedicatie is controversieel.
80% van de patiënten met chronische pancreatitis kunnen adequaat behandeld worden met een normale voeding aangevuld met pancreasenzymen; 10-15% van de patiënten hebben aanvullende orale voedingssupplementen nodig en bij 10% van de patiënten met chronische pancreatitis is sondevoeding geïndiceerd. Bij langdurige toediening van sondevoeding is een PEGJ geïndiceerd. Totale parenterale voeding (TPN) wordt uitsluitend gegeven als voorbereiding op een operatie als orale voeding niet mogelijk is, maar nooit langdurig.
bij chronische (met name alcoholische) pancreatitis kan suppletie van elektrolyten, vitaminen en micronutriënten noodzakelijk zijn.

Bronnen:

Gaag NA van der, Boermeester MA et al. Behandeling van chronische pancreatitis: stand van zaken, recente inzichten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:232-238

Meier R, Ockenga J et al. ESPEN guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006; 25:275-284

Petrov MS, Santvoort HC van, et al. Oral Refeeding After Onset of Acute Pancreatitis: A Review of Literature. Am J of Gastroenterology 2007; 102:2079-2084

De actualisering van Acute/chronische pancreatitis is gerealiseerd door Elles Steenhagen, diëtist Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU), mede namens het Chirurgisch Overleg Diëtisten Academische Ziekenhuizen (CHIODAZ) en Hermien Noordhoff, diëtist Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG)

Chronische obstipatie

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

diagnose chronische obstipatie indien er sprake is van tenminste 2 van de volgende symptomen:

kinderen

defecatiefrequentie minder dan 3 maal per week
paradoxale diarree
ophouden van de ontlasting
pijnlijke/harde of keutelige ontlasting
palpabele abdominale en/of rectale fecale massa.

volwassenen

persen in tenminste ¼ van de defaecatie pogingen
gevoel van incomplete evacuatie na defaecatie in tenminste ¼ van de defaecatiepogingen
pseudo-diarree
harde of keutelige ontlasting in tenminste ¼ van de defecatiepogingen
defecatiefrequentie minder dan 3 maal per week.

Relevante gegevens voor de diëtist:

diagnose: obstipatie (habitueel, primair, secundair, ten gevolge van motiliteitsstoornissen), eventuele onderliggende aandoeningen bijvoorbeeld MS, hypothyreoïdie, eventuele comorbiditeit en/of genetische factoren, mogelijke complicaties (diverticulosis, diverticulitis, aambeien, fissuren), eventuele comorbiditeit
medicatie: laxantia (volumevergrotende, osmotische, emoliëntia of (contact)laxantia), medicatie met obstipatie als bijwerking (bijvoorbeeld psychofarmaca, parasympaticolitica, ijzerpreparaten en sterke diuretica)
overig: misbruik van contactlaxantia (bijvoorbeeld senna).

Doelstelling behandeling diëtist:

verbeteren van het ontlastingspatroon en gastrointestinale klachten.

Dieetkenmerken:

kinderen

volgens Richtlijnen goede voeding (kwalitatief en kwantitatief aangepast aan de leeftijd), met extra aandacht voor voldoende:

vet
voedingsvezels: leeftijd + 5 g
vocht: zuigelingen circa 150 ml per kg lichaamsgewicht, kinderen vanaf 10 kg 1000-1500 ml per dag.

volwassenen

vocht: 2-2,5 l vocht, ouderen minimaal 1,7 l
voedingsvezels: minimaal 15 g vezels/1000 kcal en/of streven naar 10-15 g voedingsvezels meer dan in de gebruikelijke voeding.

bij alle leeftijden aandacht voor

regelmatig voedingspatroon met extra aandacht voor 3 hoofdmaaltijden per dag, waaronder een groot ontbijt om de gastrocolische reflex te bevorderen
gevarieerd gebruik van verschillende soorten voedingsvezels, zowel fermenteerbaar als niet-fermenteerbaar
rustig eten en goed kauwen
aandacht voor gasvormende producten, scherpe kruiden en specerijen, koffie, alcohol, tabak, koolzuur, sorbitol, fructose.

Behandeltijd:

zorgniveau 2*, zie ’werkwijze diëtist’.

Bijzonderheden:

de diëtist besteedt aandacht aan:

de relatie tussen eet- en leefgewoonten en obstipatie, vooral bij habituele obstipatie
lichaamsbeweging
regelmaat in toiletgebruik en toegeven aan gevoel van aandrang tot ontlasting
voldoende rust en ontspanning
voedingsgewoonten gebaseerd op mythen: vermeende stoppende of laxerende werking van voedingsmiddelen.

een voedingsvezelverrijking zonder vochtverrijking werkt averechts
in het begin van de dieetbehandeling kan een voedingsvezelverrijkte voeding toename van de klachten geven
vezelpreparaten alleen gebruiken indien nodig als aanvulling op het vezelgehalte in de voeding
sommige medicatie kan obstipatie in de hand werken.

Bronnen:

Graham MG; Mokrynski G. Evidence based management of chronic constipation. Patient Care, 2007

Heitkemper M, Wolff J. Challenge in chronic constipation management. Nurse Practitioner, 2007

Liu BH, Yang XQ. Efficacy of cellulose on functional constipation. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2009 Mar;12(2):182-4

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde/ Nederland Huisartsen Genootschap Richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar. Utrecht: 2009

Spinzi G, Amato A et al. Constipation in the elderly: management strategies. Drugs Aging. 2009;26(6):469-74. doi: 10.2165/00002512-200926060-00003

De actualisering Chronische obstipatie is gerealiseerd door Marije van Dun en Zindia Nanver, studenten Voeding & Diëtetiek, Haagse Hogeschool (HHS)

Coeliakie en dermatitis herpetiformis (DH)

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

direct na het constateren van vlokatrofie/na het stellen van de diagnose coeliakie (synoniem: glutenintolerantie) en/of dermatitis herpetiformis (DH, synoniem: ziekte van Dühring).

Relevante gegevens voor de diëtist:

diagnose: coeliakie (Marsh classificatie IIIA-C) en/of DH, eventuele comorbiditeit (met name diabetes mellitus type I, schildklierafwijking)
symptomen coeliakie: chronische diarree, obstipatie, buikpijn, gewichtsverlies, groeiachterstand, (onbegrepen) anemie, osteoporose, chronische vermoeidheid, (lactose)malabsorptie, verlate puberteit, menstruatie- en fertiliteitsstoornissen, aften, hypoplasie tandglazuur
symptomen bij DH: sterk jeukende blaasjes, bultjes en blaren
laboratoriumgegevens:

serologie: IgA-antilichamen tegen endomysium (EMA) en transglutaminase type 2 (tTGA): de IgA-tTGA zijn bruikbaar bij de follow-up. Bij een IgA-deficiëntie worden bij kinderen de IgG-antilichamen tegen gliadine (IgG-AGA) bepaald. De bepaling van AGA bij volwassenen is verouderde HLA-typering, bij familieonderzoek
follow-up: hemoglobine (Hb), gemiddeld rodecelvolume (MCV), ijzerstatus, vitamine B12, foliumzuur, tTGA
histologie: vlokatrofie met hypertrofie van de crypten en toename van intra-epitheliale lymfocyten (Marsh classificatie IIIA-C).
botdichtheidsmeting (DEXA-scan) bij diagnose coeliakie op volwassenleeftijd

medicatie: corticosteroïden, azathioprine, vitaminen- en mineralensuppletie, dapson (bij DH).
overig: lengte, gewicht(sverloop).

Doelstelling dieet:

verbeteren vlokatrofie/normaliseren darmvlokken
handhaven/normaliseren groei/voedingstoestand
verminderen/voorkomen symptomen
verminderen/voorkomen complicaties.

Dieetkenmerken:

glutenvrij dieet
wanneer 6-12 maanden na het starten met het dieet klachten blijven bestaan, eventueel het gebruik van (dieetproducten met) glutenvrij gemaakt tarwezetmeel beperken
bij DH: combinatie van dapson en een glutenvrij dieet
aandacht voor voldoende voedingsvezels, jodium, ijzer, vitamine B1, foliumzuur
lactosebeperkt bij lactose-intolerantie: zie ‘lactose-intolerantie’.

Behandeltijd:

zorgniveau 3*, zie ’werkwijze diëtist’.

Bijzonderheden:

lactosemalabsorptie herstelt meestal spontaan (secundair aan vlokatrofie)
herstel van de darmvlokken kan tot 5 jaar duren, afhankelijk van leeftijd en voorafgaande ziekteperiode. In sommige gevallen zal volledig herstel niet optreden.
bij dieetontrouw bestaat een grotere kans op osteoporose en de hierboven reeds genoemde klachten. Bij ouderen, wanneer de diagnose op latere leeftijd (> 50 jaar) is gesteld, verdient controle op maligniteiten (T-cellymfoom) extra aandacht.
bij patiënten met diabetes mellitus type I, die ondanks goede compliance moeilijk instelbaar blijven, dient de comorbiditeit coeliakie overwogen te worden (prevalentie 3-8%)
medicijnen en vitaminen- en mineralenpreparaten kunnen tarwezetmeel (restgluten) bevatten, bijsluiter/ingrediëntendeclaratie dient geraadpleegd te worden
calciumsuppletie van 1000 mg/per dag is nodig als de orale inname onvoldoende is en lage serumwaarden worden gevonden
bij patiënten die zonder voorafgaande biopsie met glutenvrij dieet zijn begonnen, bij serologie en bij een biopsie-uitslag Marsh classificatie I of II wordt voor de diagnose coeliakie eventueel een glutenbelasting uitgevoerd
bij DH reageert zowel de huid als de darmafwijking goed op een glutenvrij dieet, waardoor de medicatie soms verminderd of gestopt kan worden.

Bronnen:

Bastiani W. Coeliakie. In: Handboek Dieetbehandelingsrichtlijnen, Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2009

Corazza, GR Stefano M et al. Bones in coeliac disease : diagnosis and treatment. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2005; 19: 453-465

Mearin ML, Kneepkens CMF, Houwen RHJ. Diagnostiek van coeliakie bij kinderen; richtlijnen van kindergastro-enterologen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1999;143:451-455

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen. Richtlijn Coeliakie en Dermatitis Herpetiformis. Haarlem: 2008

Wolters VM, Nadort C et al. Is gluten challenge really necessary for diagnosis of coeliac disease in children younger than 2 years? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009 May;566-70

De actualisering van Coeliakie en dermatitis herpetiformis is gerealiseerd door het Diëtisten Info Netwerk Coeliakie (DINC), contactpersoon Wieke Bastiani, diëtist Amphia Ziekenhuis

Colitis Ulcerosa

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

diagnose colitis ulcerosa gecombineerd met tenminste één van de volgende gegevens:

exacerbatie
verdenking van ondervoeding
complicaties.

Relevante gegevens voor de diëtist:

diagnose: colitis ulcerosa, mogelijke complicaties, eventueel darmstoma, ileostoma, IRA (ileo rectale anastomose), IPAA (ileo pouch anale anastomose, ofwel pouch), INRA9 (Ilea Neo Rectale Anastomose), eventuele comorbiditeit
symptomen: buikpijn, diarree, groeiachterstand/gewichtsverlies, anemie, koorts, moeheid
laboratoriumgegevens: CRP, albumine
medicatie: mesalazinepreparaten, corticosteroïden, immunosuppressiva, Remicade®, antibiotica, VSL#3®, vitaminen en mineralen (ijzerpreparaat)
overig: lengte, gewicht(sverloop), ontlastingspatroon.

Doelstelling behandeling diëtist:

verminderen van de symptomen
ondersteunen van de medicamenteuze behandeling
handhaven/verbeteren van een goede groeicurve/voedingstoestand
handhaven/verbeteren van de water-, mineralen- en elektrolytenbalans.

Dieetkenmerken:

colitis ulcerosa in remissie

normalisatie van tekorten aan nutriënten
bij ondervoeding: zie ’gewichtsverlies/ondervoeding’, zo nodig met aanvullende dieetpreparaten

ontsteking van het hele colon (pancolitis)

energie(verrijkt): rust-/basaalmetabolisme (Schofield/Harris & Benedict) + toeslagen
eiwitverrijkt: de behoefte is afhankelijk van de ziekteactiviteit
natrium- en vochtverrijkt: afhankelijk van diurese en ontlasting bij diarree

toxisch megacolon

niets per os
parenterale voeding

ontsteking laatste deel colon en rectum (proctitis)

aanbevolen hoeveelheden volgens Richtlijnen goede voeding
vochtverrijkt: afhankelijk van de diurese

bij IRA, IPAA, INRA: (sub)totale colectomie met ileoanale anastomose (met reservoir/pouch)

vochtverrijkt: afhankelijk van de diurese
natriumverrijkt, afhankelijk van diurese, natrium in de urine en mate van diarree. Het gebruik van zoutcapsules kan noodzakelijk zijn.
vocht en vaste voeding dienen gecombineerd te worden
aandacht voor voedingsmiddelen die gasvorming kunnen veroorzaken.

ter voorkoming van recidieven van pouchitis en ter voorkoming van pouchitis direct na aanleggen van een ileo-anale pouch zijn probiotica in de vorm van VSL#3® werkzaam
individuele aanpassing in product en maaltijdkeuze rekening houdend met intoleranties en volwaardigheid van de voeding
bij ileostoma : zie ’ileostoma’
bij colostoma: volgens Richtlijnen goede voeding.

Behandeltijd:

zorgniveau 2*, zie ’werkwijze diëtist’.

Bijzonderheden:

voedingsinterventie is van belang om inhaalgroei bij kinderen mogelijk te maken tijdens langdurige remissie
ondanks aanwijzingen dat suppletie van omega-3-vetzuren mogelijkerwijze een positieve bijdrage zou kunnen leveren aan de inductie- en onderhoudstherapie van colitis ulcerosa-patiënten is dit onvoldoende aangetoond voor een algemene gebruiksaanbeveling
bij IPAA, INRA kan op de lange termijn de ontlasting indikken en de ontlastingsfrequentie afnemen
tijdens puberteit en bij langdurig gebruik van > 7,5 mg corticosteroïden per dag extra aandacht voor calcium en vitamine D.

Bronnen:

Beijer S. Dieetbehandelingsrichtlijn inflammatoire darmziekten, Elsevier. 2006

CBO. Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Inflammatoire Darmziekten bij Volwassenen. Utrecht: 2006

Lochs H, Dejong C, Hammarqvist F. Espen guidelines on enteral nutrition: Gastrenterologie. Clinical Nutrition 2006, 25, 260-274

De actualisering van Colitis ulcerosa is gerealiseerd door Anneke Donker, diëtist Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), mede namens het diëtistennetwerk Maag Darm Lever (MDL)

Crohn (ziekte van)

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

diagnose ziekte van Crohn gecombineerd met tenminste één van de volgende gegevens:

exacerbatie
verdenking van ondervoeding
complicaties.

Relevante gegevens voor de diëtist:

diagnose: ziekte van Crohn, ontsteking/vernauwing en locatie, fistels, eventuele darmresecties (met lengte en plaats, met of zonder darmstoma), mogelijke complicaties, comorbiditeit
symptomen: buikpijn, diarree, bloed bij de ontlasting, groeiachterstand/gewichtsverlies, bloedarmoede, moeheid, koorts, frequentie van inflammaties
laboratoriumgegevens : CRP, albumine
medicatie: mesalazinepreparaten, corticosteroïden, immunosuppressiva, Remicade®, Humira®, vitaminen en mineralen
overig: lengte, gewicht(sverloop), ontlastingspatroon (hoeveelheid, samenstelling).

Doelstelling behandeling diëtist:

verminderen van de symptomen
bevorderen van remissie
ondersteunen van de medicamenteuze behandeling
handhaven/verbeteren van een goede groeicurve/voedingstoestandhandhaven/verbeteren van de water-, mineralen- en elektrolytenbalans
normalisatie van tekorten aan nutriënten met specifieke aandacht voor resorptieproblematiek.

Dieetkenmerken:

ziekte van Crohn in remissie

aanbevolen hoeveelheden volgens Richtlijnen goede voeding
normalisatie van tekorten aan nutriënten
bij ondervoeding: zie ’gewichtsverlies/ondervoeding’, zo nodig met aanvullende dieetpreparaten

exacerbatie ziekte van Crohn

energie(verrijkt): rust-/basaalmetabolisme (Schofield/Harris & Benedict) + toeslagen
eiwitverrijkt: de behoefte is afhankelijk van de ziekteactiviteit
sondevoeding: bij kinderen is volledig sondevoeding (gedurende 6 weken) de primaire therapie, bij volwassenen is sondevoeding te overwegen ter ondersteuning van de medicamenteuze behandeling.
hoge fistels: sondevoeding voorbij fistel en/of parenterale voeding
hyperoxalurie

vochtverrijkt: minimaal 1,5 l + verliezen (diurese/ontlasting)
vet volgens Richtlijnen goede voeding, eventueel met calciumverrijking
oxalaatbeperking is alleen zinvol bij recidiverende nierstenen.

stenose dunne darm: afhankelijk van de stenose en de plaats van de stenose

vermijden grove vezels
consistentie: gemalen/vloeibare voeding
sondevoeding en/of parenterale voeding.

resectie terminale ileum en inadequate intake

suppletie van de in vet oplosbare vitaminen indien tekort is aangetoond en vitamine B12 (per injectie)
sondevoeding en/of parenterale voeding.

aanvullende dieetpreparaten bij verminderde voedingsinname
bij short bowel syndroom: zie ’short bowel syndroom’
bij ileostoma: zie ’ileostoma’
bij lactose-intolerantie: zie ’lactose-intolerantie’
bij colostoma: volgens Richtlijnen goede voeding.

Behandeltijd:

zorgniveau 2*, zie ’werkwijze diëtist’.

Bijzonderheden:

voeding en dieet kunnen een primaire therapeutische rol spelen bij de behandeling van volwassen ziekte van Crohn-patiënten
intestinale resecties, chronisch actieve ziekte, short bowel syndroom, intestinaal falen, pancreasinsufficiëntie en ileostoma verhogen het risico op klinisch relevante deficiënties
zeker bij kinderen is het bereiken van een remissie met sondevoeding redelijk haalbaar tot het moment dat het kind is uitgegroeid
tijdens puberteit en bij langdurig gebruik van > 7,5 mg corticosteroïden per dag extra aandacht voor calcium en vitamine D
bij aangetoonde lage serumwaarden suppletie van vitaminen en mineralen, met name magnesium, zink en ijzer. Bij ileo coecaalresectie suppletie van vitamine B12 en foliumzuur.
er is onvoldoende bewijskracht voor de behandeling en preventie van ziekte van Crohn met probiotica. Een rol van betekenis bij behoud van remissie is eveneens niet aangetoond
suppletie van omega-3-vetzuren (als monotherapie) bij ziekte van Crohn-patiënten heeft geen consistent gunstig effect op het in remissie houden van de ziekte van Crohn
enterale voeding met als doel remissie te handhaven kan het gebruik van corticosteroïden en immunosuppressiva mogelijk verminderen en daarmee ook de bijwerkingen. Ook leidt langdurige voedingstherapie en het vermijden van corticosteroïden tot verbetering in de groei van kinderen en adolescenten.

Bronnen:

Akobeng AK, Thomas AG. Enteral nutrition for maintenance of remission in Crohn’s disease (Review), The Cochrane collaboration; the Cochrane library 2009, Issue 4

Beijer S. Dieetbehandelingsrichtlijn inflammatoire darmziekten. Elsevier, 2006

CBO. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van inflammatoire darmziekten bij volwassenen. Utrecht: 2006

Lochs H, Dejong C, Hammarqvist F. Espen guidelines on enteral nutrition: Gastrenterologie. Clinical Nutrition 2006, 25, 260-274

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van inflammatoire darmziekten bij kinderen

Razack R, Seidner DL, Nutrition in inflammatory bowel disease Curr Opin Gastroenterol 23:400-405, 2007

De actualisering van Crohn (ziekte van) is gerealiseerd door Anneke Donker, diëtist Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), mede namens het diëtistennetwerk Maag Darm Lever (MDL)

Cystic fibrosis

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

na het stellen van de diagnose.

Relevante gegevens voor de diëtist:

diagnose: cystic fibrosis (CF), eventuele comorbiditeit zoals pancreasinsufficiëntie, CF gerelateerde diabetes (CFRD), distaal intestinaal obstructie syndroom (DIOS)
symptomen: steatorroe, acute of chronische ondervoeding/onbedoeld gewichtsverlies, recidiverende luchtweginfecties
laboratoriumgegevens: vet in faeces, glucosedagcurve met postprandiale glucosemetingen, eventueel in combinatie met continue glucose meeting (CGM)
medicatie: antibiotica, pancreasenzymen, maagzuurremmers, insuline, corticosteroïden, laxantia, suppletie van in vet oplosbare vitaminen
overig: lengte, gewicht(sverloop), groeicurve, eventueel BIA (volwassenen), longfunctie.

Doelstelling behandeling diëtist:

handhaven/bereiken van een goede voedingstoestand.

Dieetkenmerken:

energie(verrijkt): 100-150% van de aanbevolen hoeveelheid, afhankelijk van de individuele energiebehoefte. De totale energiebehoefte kan aan de hand van klinische observatie, (groei) en voedingstoestand worden ingeschat. Het bepalen van de energiebehoefte volgens ruststofwisseling (Harris & Benedict/Schofield) + toeslagen (maximaal 50%) blijkt in de praktijk bij CF-patiënten vaak een onderschatting op te leveren
bij bewerkstelligen inhaalgroei/gewichtstoename en bij luchtweginfecties: eiwitverrijkt

kinderen

9-15 energie% bij chronische ondervoeding

volwasssen

1,6-2,0 g/kg lichaamsgewicht voor volwassenen

vet: aanbevolen hoeveelheid, minimaal 2 energie% meervoudig onverzadigde vetzuren
suppletie van vitamines A, D en E is standaard, suppletie van vitamine K op indicatie
bij warm weer, koorts, diarree of zware lichamelijke activiteit: natriumverrijkt
bij CFRD: behandeling met insuline en indien van toepassing voortzetting energieverrijkt dieet, verder zie ‘diabetes mellitus’
bij DIOS: voldoende vochtinname, optimale enzymsuppletie en orale laxantia.

Behandeltijd:

zorgniveau 3*, zie ’werkwijze diëtist’.

Bijzonderheden:

multidisciplinaire begeleiding: gezien de complexiteit van de behandeling is het noodzakelijk de patiënt met CF binnen een multidisciplinair team te behandelen. De betrokken kerndisciplines zijn: (kinder)longarts, gastro-enteroloog, internist, fysiotherapeut, diëtist, CF-verpleegkundige, psycholoog en maatschappelijk werker.
bij exocriene pancreasinsufficiëntie dienen pancreasenzymen gesuppleerd te worden bij iedere vetbevattende (tussen)maaltijd, drinkvoeding en bij sondevoeding
voor de advisering betreffende hoeveelheid en verdeling van de pancreasenzymen wordt gestreefd naar een vetexcretiepercentage in de ontlasting van: < 20% bij zuigelingen, < 15% bij kinderen < 3 jaar, < 7% bij kinderen > 3 jaar en volwassenen
bij te lage orale voedselinname wordt vaak gebruik gemaakt van aanvullende dieetpreparaten of sondevoeding, zonodig via percutane endoscopische gastrostomie (PEG)
aanvullende sondevoeding wordt bij voorkeur ’s nachts gegeven.

Bronnen:

CBO. Richtlijn Diagnostiek en Behandeling Cystic Fibrosis. Utrecht: 2007

Sinaasappel M, Stern M et al. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European Consensus. J Cystic Fibrosis 2002;1(2):51-75.

Taminiau JAJM, Meer K, de et al, editors. Werkboek enterale voeding bij kinderen. Amsterdam: VU Boekhandel/Uitgeverij B.V.: 1997; 9-18. Zie ook www.stuurgroepondervoeding.nl > ziekenhuis > toolkit kinderen

Winder-Bakker E, Vries JHM de, Hollander-Kraayeveld FM. Cystic Fibrosis. In: Handboek Dieetbehandelingsrichtlijnen. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2002.

De actualisering van Cystic fibrosis is gerealiseerd door Eefje Winder-Bakker diëtist Medisch Centrum Alkmaar (MCA), Francis Hollander, diëtist Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) en Inge de Meer, diëtist Academisch Medisch Centrum (AMC), mede namens Werkgroep Diëtisten Volwassenen met Cystic Fibrosis (DVCF)

Diverticulosis en diverticulitis coli

volwassenen

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

na het stellen van de diagnose.

Relevante gegevens voor de diëtist:

diagnose: diverticulosis coli, diverticulitis coli (eventueel met complicaties, zoals fistelvorming, ontsteking van omringende weefsels/organen, perforatie, abcesvorming, peritonitis, bloeding uit divertikel, lokaal oedeem met darmobstructie) eventuele comorbiditeit
symptomen:

diverticulosis coli: koliekachtige of constante buikpijn, obstipatie en/of diarree, flatulentie, slijm en/of bloed bij de ontlasting, dyspeptische klachten, opgeblazen gevoel
diverticulitis coli: (koliekachtige) buikpijn, koorts, daarnaast komen voor flatulentie, misselijkheid, braken, hevige diarree of ernstige obstipatie, bloederige ontlasting, anorexie, dyspeptische klachten.

medicatie: volumevergrotende middelen, osmotisch werkende laxantia, contactlaxantia, spasmolytica, antibiotica, pijnstillers, opioiden, parasympathiolotica, calcium- en aluminiumzouten, lisdiuretica, ijzerpreparaten
overig: eventueel misbruik van (natuurlijke) laxantia.

Doelstelling behandeling diëtist:

bij diverticulosis coli: verlichten van symptomen en voorkomen van complicaties
bij diverticulitis coli: genezen van infectie en ontsteking en rust voor de darm.

Dieetkenmerken:

diverticulosis coli

Richtlijnen goede voeding met voldoende voedingsvezels: 3,4 g/MJ per dag, balans tussen gefermenteerde en ongefermenteerde vezels, zo nodig voedingsvezelverrijkt (tenminste 15 g/1000 kcal en/of streven naar minimaal 10-15 g meer dan de gebruikelijke voeding)
bij gezonde en volwaardige voeding met voldoende vezels: 2 l drinkvocht
bij vezelverrijking: 2-2,5 l drinkvocht
regelmatig eten met een groot ontbijt om de gastrocolische reflex te bevorderen
rustig eten en goed kauwen.

diverticulitis coli

in acute fase niets per os: bij lichte vormen van ongecompliceerde diverticulitis (helder) vloeibare voeding zonder pitten/zaden/pulp, residuarme drinkvoeding of sondevoeding, bij ernstige vormen sondevoeding of parenterale voeding.

Behandeltijd:

zorgniveau 2, zie ’werkwijze diëtist’.

Bijzonderheden:

lichaamsbeweging stimuleert de darmpassage
er dient gehoor geven te worden aan defecatiedrang
spanning en stress dient vermeden te worden
voedingsmiddelen die klachten veroorzaken dienen beperkt te worden
gebruik van laxantia dient gedaan te worden alleen op voorschrift van een arts
het dragen van strakke kleding wordt afgeraden
bij overgewicht kan afvallen gunstig werken.

Bronnen:

Lanschot JJB van, Gouma DJ et al. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum 1999. p. 344–50

Maag Lever Darm Stichting. Divertikels en diverticulitis. Nieuwegein: 2002

Marel-Sluijter S van der. Diverticulziekte en IBS. In: Handboek Dieetbehandelingsrichtlijnen, Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2009

De actualisering van Diverticulosis en diverticulitis coli is gerealiseerd door Saskia Tabak, diëtist Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), mede namens het diëtistennetwerk Maag Darm Lever (MDL) en Sigrid van der Marel-Sluijter, student Voeding & Diëtetiek Haagse Hogeschool

Dumpingsyndroom

volwassenen

Algemeen:

Het dumpingsyndroom ontstaat door een te snelle afgifte van het voedsel aan de dunne darm. De etiologie is nog niet goed bekend. Klachten ontwikkelen zich alleen na voedsel- en vochtinname, bij vasten is men klachtenvrij. Een voedingsadvies is de eerste keus voor de behandeling van het dumpingsyndroom. Bij een kleine groep patiënten persisteren dumpingklachten ondanks dieetrichtlijnen. Vroege dumping (10-30 minuten postprandiaal) of een combinatie van vroege en late dumping (1-3 uur postprandiaal) komt het meest voor. Late dumping alleen komt minder vaak voor. Ernstige dumpingklachten kunnen gewichtsverlies, angst om te eten en ondervoeding tot gevolg hebben.

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

na het stellen van de diagnose
bij start orale belasting na operatie waarbij risico dumping aanwezig is.

Relevante gegevens voor de diëtist:

diagnose: dumpingsyndroom kan voorkomen na iedere maagoperatie, waaronder bariatrische chirurgie, bij schade aan de nervus vagus (onder andere slokdarmoperaties), pylorusplastiek en pylorectomie, eventuele comorbiditeit. Niet alle postprandiale hypoglycaemieën zijn toe te schijven aan het dumpingsyndroom.
symptomen:

vroege dumping kenmerkt zich door symptomen ten gevolge van de osmotische reactie in de dunne darm op voedsel met onder andere buikkrampen, misselijkheid, diarree, opgeblazen gevoel, hartkloppingen, transpireren, duizeligheid, hoofdpijn, vermoeidheid en/of slap gevoel
late dumping kenmerkt zich door symptomen ten gevolge van een reactieve hypoglykemie met onder andere transpireren, trillen, slap gevoel, concentratiestoornis, verminderd bewustzijn, verwardheid en/of (geeuw)honger.

medicatie: acarbose (Glucobay®) en octreotiden (Sandostatin®)
overig: lengte, gewicht(sverloop).

Doelstelling dieet:

verminderen van de symptomen
handhaven verbeteren van de voedingstoestand.

Dieetkenmerken:

frequente, kleine maaltijden
goed kauwen en rustig eten
vooral hoog osmolair vloeibaar voedsel en koolhydraatrijke maaltijden worden slecht verdragen:

beperkte inname dranken bij de maaltijden
mono- en disaccharidenbeperkt, waardoor vet- en eiwitinname relatief hoger zijn.

melk(producten) in kleine hoeveelheid uitproberen. Deze worden niet altijd goed verdragen. Zure melkproducten worden soms beter verdragen.
bij ondervoeding: zie ’gewichtsverlies/ondervoeding’.

Behandeltijd:

zorgniveau 1, zie ’werkwijze diëtist’.

Bijzonderheden:

bij onvoldoende effect van de voedingsadviezen kan het helpen na de maaltijd een half uurtje te rusten of vloeibare voedingsmiddelen half achteroverliggend te gebruiken
oplosbare, fermenteerbare, visceuze vezels als pectine, gommen (Resource®, Opti Fibere®), oligosacchariden en onverteerbaar zetmeel vertragen de maagontlediging en passage door de dunne darm bij de normale maag. Overleg met de arts of het zinvol is deze middelen uit te proberen bij aanhoudende klachten van (late) dumping.
lactasedeficiëntie en ook glutenintolerantie worden soms pas na een maagoperatie manifest. Klachten komen deels overeen met het dumpingsyndroom.
er is risico op steatorroe (indien octreotide nodig is neemt dit toe) en daarbij op lange termijn anemie, osteomalacie en osteoporose
suppletie van de in vet oplosbare vitaminen A en D, vitamine B12, calcium, ijzer en foliumzuur kan (met name bij steatorroe en na bariatrische chirurgie) noodzakelijk zijn
na bariatrische chirurgie kan hyperplasie de Eilandjes van Langerhans of nesidioblastosis een complicatie zijn. Een isulinoom dient uitgesloten te worden.
soms is het bijhouden van een eetdagboek nodig.

Bronnen:

Hasler W. Dumping Syndrome. Current Treatment Options in Gastroenterology, 2002;5:139-45

Tack J, Arts J et al. Pathophysiology, diagnosis and management of postoperative dumping syndrome. Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 2009; 6, 583-590

Toh SY, Zarshenas N, Jorgensen J. Prevalence of nutrient deficiencies in bariatric patients. Nutrition. 2009 Nov-Dec;25(11-12):1150-6

Ukleja A. Dumping syndrome: Pathofhysiology and treatment. Nutr Clin Pract 2005 20(5): 517-525

Vecht J, Masclee A, Lamers C. The Dumping Syndrome. Current Insights into Pathophysiology, Diagnoses and Treatment. Scand. J. gastroenterol 1997;32(Suppl 223):21-7

De actualisering van Dumpingsyndroom is gerealiseerd door Anneke Droop, diëtist Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en Monique van Kemenade, diëtist Erasmus Medisch Centrum, mede namens het Chirurgisch Overleg Diëtisten Academische Ziekenhuizen (CHIODAZ)

Gastro-oesofageale reflux

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

na het stellen van de diagnose.

Relevante gegevens voor de diëtist:

diagnose: gastro-oesofageale refluxziekte, eventuele comorbiditeit
symptomen:

zuigelingen (in geval van primair pathofysiologische reflux)

voedingsdeficiënties, oesofagitis, strictuurvorming, laryngitis, longaandoeningen, apneu

volwassenen

zuurbranden, regurgitatie, dysfagie, odynofagie, pijn retrosternaal, opgeblazen gevoel, ructus, heesheid, laryngitis, chronische hoest, hyper secretie speeksel, globus gevoel, benigne strictuurvorming

medicatie:

refluxklachten vergrotend: anti-epileptica, xanthinederivaten, parasympathicolytica, calciumantagonisten uit nifedipinegroep, anticholinergica, psychotherapeutica, cardiovasculaire medicijnen, antacida, metoclopramide
refluxklachten reducerend: protonpompremmer, H2 receptorantagonisten, prokinetica.

overig: lengte, gewichts(verloop).

Doelstellingen behandeling diëtist:

zuigelingen

handhaven/optimaliseren groeicurve.

volwassenen

reductie symptomen door gezond lichaamsgewicht (BMI 20-25 kg/m²)
streven naar normoglycemiën
optimaliseren/verbeteren defecatiepatroon.

Dieetkenmerken:

zuigelingen

klachten ongecompliceerde reflux bij kinderen kan worden beperkt door verdikking voeding.

volwassenen

ruime voedingsvezel en vochtinnam
beperken alcohol consumptie
beperken vetconsumptie
reductie portiegrootte en opvoeren maaltijd frequentie
spreiding voeding over de dag
eventueel staken gebruik voedingsmiddelen van invloed op LES-druk, zuursecretie en/of pH
bij te hoog gewicht: zie ‘te hoog gewicht’.

Behandeltijd:

zorgniveau 1, zie ’werkwijze diëtist’.

Bijzonderheden:

leefregels:

stoppen met roken
aanpassing lig- c.q. slaaphouding (niet direct liggen na maaltijd en hoofdeinde in hoek 30-35°, liggen op linkerzijde)
aanpassing lichaamshouding (niet voorover bukken)
geen knellende kleding dragen
voldoende lichaamsbeweging.

Bronnen:

Flos R. Dieetbehandelingsrichtlijn peptische reflux. In: Dieetbehandelingsrichtlijnen. Elsevier, Bunge: 2005

Nilsson M, Johnsen R et al. Lifestyle related risk factors in the aetiology of gastro-oesophageal reflux. Gut. 2004 Dec;53(12):1730-5

Penagini R, Mangano M, Bianchi PA. Effect of increasing the fat content but not the energy load of a meal on gastro-oesophageal reflux and lower oesophageal sphincter motor function. Gut. 1998 Mar;42(3):330-3

Terry P, Lagergren J et al. Reflux-inducing dietary factors and risk of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. Nutr Cancer. 2000;38(2):186-91

Zhang Q, Horowitz M et al. Effect of hyperglycemia on triggering of transient lower esophageal sphincter relaxations. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2004 May;286(5):G797-803

De actualisering van Gastro-oesofageale reflux is gerealiseerd door Liesbeth Haverkort, diëtist Academisch Medisch Centrum (AMC) en Marjan Mullers, diëtist Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+), mede namens Chirurgisch Overleg Diëtisten Academische Ziekenhuizen (CHIODAZ)

Lactose-intolerantie

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

bij vermoeden van lactose-intolerantie om de diagnose te bevestigen of uit te sluiten
na het stellen van de diagnose.

Relevante gegevens voor de diëtist:

diagnose: aangeboren, primaire of secundaire lactose-intolerantie, eventuele comorbiditeit
symptomen: misselijkheid, braken, borborygmie (darmgerommel), meteorisme (opgeblazen gevoel), (chronische) buikpijn, buikkrampen, diarree, flatulentie
laboratoriumgegevens: uitslag waterstofademtest of ander diagnostisch onderzoek
medicatie: lactase-enzym, calcium- en/of vitaminen suppletie.

Doelstelling behandeling diëtist:

verminderen van de symptomen
handhaven/bereiken van een volwaardige voeding.

Dieetkenmerken:

lactosebeperkt, afhankelijk van de mate van intolerantie:

5-10 g lactose per dag wordt over het algemeen goed verdragen. Sommige mensen verdragen meer.
zure melkproducten worden beter verdragen dan zoete
melk wordt beter verdragen als het verspreid over de dag en in combinatie met de maaltijden wordt gebruikt
indien lactosebeperkt nog klachten geeft: sterker lactosebeperkt of lactosevrij.

gebruik van lactase-enzym indien nodig
Richtlijnen goede voeding met extra aandacht voor calcium en vitamine B2.

Behandeltijd:

zorgniveau 1, zie ’werkwijze diëtist’.

Bijzonderheden:

secundaire lactose-intolerantie is meestal tijdelijk. Als de onderliggende aandoening is genezen of wordt behandeld, verbetert of verdwijnt de lactose-intolerantie.
de tolerantiegrens van lactose kan verhogen door adaptatie van de darmflora aan de hoeveelheid lactose
bij acute gastro-enteritis bij zuigelingen wordt aanbevolen om de borstvoeding voort te zetten
bij mensen afkomstig uit delen van Afrika, Zuid-Amerika, Azië of het Middellandse Zeegebied komt primaire lactose-intolerantie vaker voor dan in West-Europese landen
tandpasta en medicijnen bevatten vaak lactose.

Bronnen:

Genuchten-Gessner S van. Lactose-intolerantie. In: Handboek Dieetbehandelingsrichtlijnen. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2003

Kneepkens CMF. Lactosemalabsorptie: oorzaken en klinische consequenties. Huisarts Wet 2000;43:465-8,477

McBean LD, Miller GD. Allaying fears and fallacies about lactose intolerance. J Am Diet Assoc 1998;98:671-76

Stefano MG di, Veneto S et al. Lactose malabsorption and intolerance in the elderly. Scand J Gastroenterol 2001;36:1274-8

Vries S de, Schaafsma E. Lactose in farmaca geeft geen problemen. Pharmac Weekblad 1998;133(16):650

De actualisering van Lactose-intolerantie is gerealiseerd door Jacqueline Lancel, diëtist Careyn en Nicole van Houdt, diëtist Universitair Medisch Centrum Nijmegen (UMCN), mede namens Diëtist & Voedselovergevoeligheid (D&VO) en Voedselovergevoeligheid Overleg Diëtisten Academische Ziekenhuizen (VOODAZ)

Levercirrose

volwassenen

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

diagnose levercirrose gecombineerd met tenminste één van de volgende gegevens:

gedecompenseerde levercirrose
verdenking van ondervoeding.

Relevante gegevens voor de diëtist:

diagnose: oorzaak, complicaties, eventuele comorbiditeit, Child Pugh klasse
symptomen: anorexie, misselijkheid, braken, diarree, verminderd bewustzijn, buikpijn, vermoeidheid, gewichtsverlies, jeuk, icterus
laboratoriumgegevens: bilirubine, INR, albumine, vitamine A, D, E, K, B1 en B12, zink, magnesium en foliumzuur, HbA1c, glucose, natrium, leverfuncties
medicatie: diuretica (furosemide, spironolacton), lactulose, corticosteroïden, vitaminen-, mineralen- en spoorelementensuppletie
overig: lengte, gewicht(sverloop), TIPS, op wachtlijst voor OLTX, mate van ascites (geschat).

Doelstelling behandeling diëtist:

verminderen van de symptomen/complicaties
handhaven/verbeteren van de voedingstoestand
ondersteunen van de medicatie.

Dieetkenmerken:

energie(verrijkt): basaalmetabolisme (Harris & Benedict) + toeslagen
eiwitverrijkt: 1,2-1,5 g eiwit/kg ideaal gewicht (de behoefte is afhankelijk van de ernst van de levercirrose)
frequente maaltijden (4-7 x per dag)
kleine maaltijd voor het slapen gaan met koolhydraten en eiwit (in verband met stikstofbalans 's nachts) en een goed ontbijt zo snel mogelijk na het opstaan
alcoholverbod.

ascites

natriumbeperkt: maximaal tot 2000 mg per dag
bij hyponatriëmie (< 125 mmol/l): vochtbeperkt.

encefalopathie

eiwitverrijkt: 1,2-1,5 g eiwit/kg ideaal gewicht.

levercirrose en complicaties

osteoporose: zie ’osteoporose’
ondervoeding: zie ’gewichtsverlies/ondervoeding’.

Behandeltijd:

zorgniveau 2*, zie ’werkwijze diëtist’.

Bijzonderheden:

een vetbeperking minder dan volgens de Richtlijnen goede voeding bij leveraandoeningen is niet gewenst
een eiwitbeperking bij encefalopathie is niet nodig
oedeem en ascites kunnen het gewichtsverlies maskeren. Het verdient dan aanbeveling de bovenarmspieromtrek te meten en functieparameters zoals de handknijpkracht te gebruiken om de voedingstoestand te bepalen
suppletie van vitamine A, D, E, K en B-complex, ijzer, calcium, zink, selenium, kalium en magnesium of een multivitaminen- en mineralenpreparaat kan noodzakelijk zijn
encefalopathie wordt bepaald aan de hand van klinische verschijnselen en eventueel de ammoniakwaarden. Deze waarden correleren niet met de mate van encefalopathie.

Bronnen:

Merli M, Riggio,O. Dietary and nutritional indications in hepatic encephalopathy, Metab Brain Dis (2009)24:211-221

Moore KP, Aithal GP. Guidelines of the management of ascites in cirrhosis. Gut 2006;55(Suppl. V1):Vi1-Vi122. doi:10.1136/gut.2006.099580)

O’Brian A, Williams R. Nutrition in End-Stage Liver Desease: Principles and Practice. Gastrenterology 2008; 134:1729-1740

Plauth M, Cabre E et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease Clinical Nutrition (2006) 25, 285–294

Schulz, GJ, Campos ACL, Coelho JCU. The role of nutrition in hepatic encephalopathy; Current Opnion in Clinical Nutrition and Metabolic Care, 2008, 11;275-280

De actualisering van Levercirrose is gerealiseerd door Anneke Donker, diëtist Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), mede namens het diëtistennetwerk Maag Darm Lever (MDL)

Leverziekten

kinderen

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

diagnose leverziekte gecombineerd met tenminste één van de volgende gegevens:

een verminderde vertering en absorptie
ondergewicht/groeiachterstand
afwijkende voedingsgewoonten ten opzichte van de normale eetontwikkeling passend bij de leeftijd.

Relevante gegevens voor de diëtist:

diagnose: leverziekte en soort (bijvoorbeeld extra-hepatische galgangatresie, acute of chronische hepatitis, α-1-antitrypsine deficiëntie), eventuele comorbiditeit, operaties (bijvoorbeeld KASAI)
laboratoriumgegevens: bilirubine, ammoniak, aminozuren, albumine, glucose
medicatie: diuretica, vet oplosbare vitaminen, mineralen, lactulose
overig: lengte- en gewichtsverloop (groeicurve), schedelomtrek (< 2 jaar), bovenarmomtrek, biceps- en tricepshuidplooi, ascites en/of oedeem.

Doelstelling behandeling diëtist:

handhaven/bereiken van een goede groeicurve/voedingstoestand
voorkomen van vitaminen- en mineralendeficiënties
voorkomen van hypoglycemieën
beperken achterstand in motorische ontwikkeling
aanleren van goede voedingsgewoonten volgens de normale eetontwikkeling passend bij de leeftijd.

Dieetkenmerken:

energieverrijkt: afhankelijk van de mate van verteringsstoornis en de mate van ondergewicht/groeiachterstand
eiwit(verrijkt):

streven naar 2-3,5 g/kg ideaal lichaamsgewicht
van hoge biologische waarde, verdeeld over de dag
bij encefalopathie: eiwit: 1-1,5 g/kg ideaal lichaamsgewicht.

vet:

voorkeur voor geëmulgeerd vet
aandacht voor voldoende essentiële vetzuren
bij ernstige cholestase: gedeeltelijk medium chain triglyceriden (MCT) als energiebron
koolhydraten: bij hypoglykemieën frequente maaltijden en nachtvoeding (eventueel nachtelijke continue sondevoeding) of continue sondevoeding (overdag en 's nachts)
vocht- en natriumbeperkt: bij onvoldoende effect diuretica en/of vochtretentie.

Behandeltijd:

zorgniveau 2*, zie ’werkwijze diëtist’.

Bijzonderheden:

een vetbeperking is niet gewenst gezien de hoge energiebehoefte
ascites kan het gewichtsverlies maskeren
suppletie van de in vet oplosbare vitaminen en mineralen (vooral calcium, magnesium, ijzer en zink) kan noodzakelijk zijn.

Bronnen:

Kneepkens CMF, Taminiau JAJM, Polma HA, editors. Werkboek Kindergastro-enterologie. Amsterdam: VU uitgeverij; 2002

Ramaccioni V, Soriano HE et al. Nutritional aspects of chronic liver disease and liver transplantation in children. Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30(4):361-67

Shaw V, Lawson M. Clinical Paediatric Dietetics. Oxford: Blackwell Science Ltd; 2001

Sutton MM. Pediatric liver transplantation. In: Hasse JM, Bleu LS (ed.). Comprehensive guide to transplant nutrition. Chicago: American Dietetic Association; 2002

Taminiau JAJM, Meer K de, et al, editors. Werkboek enterale voeding bij kinderen. Amsterdam: VU Boekhandel/Uitgeverij BV; 1997 Zie ook www.stuurgroepondervoeding.nl > ziekenhuis > toolkit kinderen

De actualisering van Leverziekten bij kinderen is gerealiseerd door Kinderdiëtetiek Overleg Diëtisten Academische Ziekenhuizen (KODAZ)

Peuterdiarree

kinderen

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

na het stellen van de diagnose.

Relevante gegevens voor de diëtist:

diagnose: peuterdiarree, eventuele comorbiditeit
medicatie: antibiotica, laxantia
overig: lengte, gewicht(sverloop).

Doelstellingen behandeling diëtist:

normaliseren van het ontlastingspatroon
handhaven/bereiken van een goede groeicurve.

Dieetkenmerken:

Richtlijnen goede voeding, met aandacht voor adequate hoeveelheid vet, vezels, vocht en fructose (de 4 V’s: vet, vezels, vocht en vruchtensuiker)
normaliseren van de inname van mono- en disacchariden en zoetstof.

Behandeltijd:

zorgniveau 1, zie ’werkwijze diëtist’.

Bronnen:

Kneepkens CMF, Carmiggelt EC, Leeuw MBA de. Voedingsadvisering bij jonge kinderen. 2008. ISBN 9789023244387

Kneepkens CMF, Hoekstra JH. Peuterdiarree. Ned Tijdschr Geneeskd 1996 Oct;41:2026-8

Verberg J. Chronische Niet Specifieke Diarree (CNSD) op peuterleeftijd. In: Handboek Dieetbehandelingsrichtlijnen. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2002

De actualisering van Peuterdiarree (voorheen Chronische niet specifieke diarree CNSD) op peuterleeftijd is gerealiseerd door Carien Stapelbroek, diëtist Dietistenpraktijk Di-eetgezond en Nienke Wierdsma, diëtist LIV voeding- en leefstijladvies, mede namens Jeugdgezondheidszorg Diëtisten (JGZ)

Prikkelbaar Darmsyndroom (PDS)/Irritable Bowel Syndrome (IBS)/Spastisch colon

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

na het stellen van de diagnose met behulp van de Rome-III criteria (in de voorafgaande 12 maanden, tenminste 12 weken klachten van buikpijn of een onaangenaam gevoel in de buik, afnemend na stoelgang en/of verandering in frequentie en/of verandering in consistentie ondersteund door tenminste 2 of meer van de volgende symptomen):

abnormale defecatiefrequentie (> 3 maal daags of < 3 maal per week)

abnormale vorm van de ontlasting (harde keutels, zacht of waterig) in meer dan ¼ van de defecaties
abnormale passage van de ontlasting (abnormaal persen, loze aandrang of gevoel van incomplete defecatie) in meer dan ¼ van de defecaties
slijmerige ontlasting in meer dan ¼ van de defecaties
opgeblazen gevoel bij meer dan ¼ van de dagen.

Relevante gegevens voor de diëtist:

diagnose: PDS/IBS/spastisch colon, eventuele comorbiditeit
symptomen: misselijkheid, buikpijn, diarree, obstipatie, slijm in de ontlasting, braken, globusgevoel, slikklachten, opgeblazen gevoel, flatulentie
laboratoriumgegevens: indien afwijkend Hb en ijzer
medicatie: spasmolytica, antidiarrhoica, laxantia (bulkvormers, eventueel osmotische laxantia), antibiotica
overig: verleden en klachten, misbruik van (contact)laxantia (bijvoorbeeld senna).

Doelstelling behandeling diëtist:

verminderen van de symptomen.

Dieetkenmerken:

vochtverrijkt: 1,5-2,5 l drinkvocht
regelmatig voedingspatroon met extra aandacht voor 3 hoofdmaaltijden per dag, waaronder een groot ontbijt om de gastrocolische reflex te bevorderen
geen standaard vezelverrijking, maar de hoeveelheid vezels aanpassen aan het klachtenpatroon.
bij obstipatie voedingsvezelverrijkt:

minimaal 15 g per 1000 kcal en/of streven naar 10-15 g meer dan in de gebruikelijke voeding
gevarieerd gebruik van verschillende soorten, zowel fermenteerbaar als niet-fermenteerbaar.

aandacht voor een volwaardige voeding, in verband met mogelijk weglaten voedingsmiddelen door klachten
specifieke producten die klachten kunnen veroorzaken opsporen en beperken
aandacht voor gasvormende producten, scherpe kruiden en specerijen, koffie, alcohol, tabak, koolzuur, sorbitol, fructose
bij lactose-intolerantie: zie ’lactose-intolerantie’.

Behandeltijd:

zorgniveau 2, zie ’werkwijze diëtist’.

Bijzonderheden:

psychosociale factoren kunnen een rol spelen
aandacht voor voldoende lichaamsbeweging
aandacht voor rustig eten en goed kauwen
een voedingsvezelverrijking zonder vochtverrijking werkt averechts
vezelpreparaten alleen gebruiken indien nodig als aanvulling op het vezelgehalte in de voeding
fermenteerbare vezels lijken een gunstiger effect te hebben dan niet-fermenteerbaar vezels
in het begin van de dieetbehandeling kan een voedingsvezelverrijkte voeding toename van de klachten geven
er wordt momenteel onderzoek gedaan naar het effect van probiotica (afhankelijk van dosis, stam en toedieningsvorm).

Bronnen:

Bijkerk CJ, Muris JW et al. Systematic review: the role of different types of fibre in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2004 Feb 1;19(3):245-51

Bijkerk CJ, de Wit NJ et al. Soluble or insoluble fibre in irritable bowel syndrome in primary care? Randomised placebo controlled trial. BMJ. 2009 Aug 27;339:b3154

Bohmer CJM, Lourens J, Tuynman HARE. Intolerance of lactose in Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology International 1998;11:199-204

Ringel Y, Sperber AD, Drossman DA. Irritable Bowel Syndrome: Ann Rev Med 2001;52:319-38

Smout AJPM. Oorzaken van obstipatie. Tijdschr Huisartsengeneesk (bijlage) 1999;16:7-10,22-3

De actualisering van Prikkelbaar darmsyndroom (PDS)/irritable bowel syndrome (IBS)/spastisch colon is gerealiseerd door Gerda Stougie, diëtist Diëtistenpraktijk MinderMeer, mede namens het diëtistennetwerk Maag Darm Lever (MDL) en Ukie Harkema, diëtist Diëtistenpraktijk Harkema & Krabshuis

Short Bowel Syndroom

Algemeen:

Short Bowel Syndroom is het darmfalen op basis van een te klein (rest) functioneel oppervlak en daarmee onvoldoende resorptiecapaciteit en overmatig verlies van vocht, elektrolyten en nutriënten. Het risicoprofiel is:

ileostoma/jejunostoma met daarbij < 200 cm resterende dunne darm
< 150 cm dunne darm met volledig colon in situ
stoma-/fistelproductie > 1,5 l per dag.

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

diagnose Short Bowel Syndroom (SBS).

Relevante gegevens voor de diëtist:

diagnose: onderliggend lijden, darmresecties (lengte en plaats) met aan- of afwezigheid stoma/fistel, resterende darmlengte en aan- of afwezigheid ileocoecaal klep en colon, darmpassagetijd
symptomen:

korte termijn: verhoogde stomaproductie of frequente waterdunne defecatie, ondervoeding, elektrolytstoornissen, dehydratie, dorst, vitaminen en mineralendeficiënties
lange termijn: nierstenen, galstenen, bacteriële overgroei, osteoporose.

laboratoriumgegevens:

serum: natrium, kalium, chloride, magnesium, fosfaat, calcium, bicarbonaat, ureum, kreatinine, in water en vet oplosbare vitaminenwaarden
urine: natrium
ontlasting: hoeveelheid vet.

medicatie: motiliteitsremmers, maagzuurremmers, galzure zoutenbinders, secretieremmers, pro-kinetica, laxantia, antibiotica, vitaminen- en mineralensuppletie
overig: lengte, gewicht(sverloop), stoma- /fistelproductie of defecatiefrequentie en/of -hoeveelheid, urineproductie.

Doelstelling behandeling diëtist:

verbeteren/handhaven van de voedingstoestand
verkrijgen/handhaven van een goede vocht en elektrolytenbalans
behandelen/voorkomen van vitaminen- en/of mineralendeficiënties
reduceren tot hanteerbaar niveau van de defecatiefrequentie en/of -hoeveelheid, stoma- of fistelproductie.

bij jejuno-colische anastomose patiënten tevens:

voorkomen van D-lactaat acidose
voorkomen van (calciumoxalaat) nierstenen.

Dieetkenmerken:

postoperatief: (darmresectie/aanleg stoma) kan gedurende een korte of langere periode parenterale voeding noodzakelijk zijn (> 1 jaar tot levenslang), waarbij orale en/of sondevoeding op geleide tolerantie wordt uitgebreid. De tijdsduur van parenterale ondersteuning is ondermeer afhankelijk van de resterende functionele darm en aan-/afwezigheid colon
energie(verrijkt): basaalmetabolisme (Harris & Benedict) + toeslagen, daarboven 30-50%
eiwit: kan in polymere vorm worden gegeven
koolhydraten:

normale hoeveelheden mono- en disachariden, voorkeur voor polysachariden
oplosbare vezels hebben de voorkeur
frequente maaltijden.

indien nodig suppletie van vitaminen en mineralen
indien sondevoeding wordt gegeven: bij voorkeur polymere sondevoeding
zo nodig vochtinname aanvullen met ORS.

intact colon en > 1 meter ileumresectie

vetbeperkt: MCT vet kan een alternatieve bron van energie zijn
bij hyperoxalurie en calciumoxalaatstenen: oxaalzuurbeperkt dieet
bij resectie >60 cm terminale ileum: suppletie van vitamine B12
natriumverrijkt.

jejunostoma

maximaal 500 ml hypotone dranken, maximaal 500 ml hypertone dranken per dag, overig: ORS.

Behandeltijd:

zorgniveau 3*, zie ‘werkwijze diëtist’.

Bijzonderheden:

gezien de complexiteit van de behandeling is het noodzakelijk de patiënt met SBS binnen een multidisciplinair team langdurig/levenslang te behandelen/vervolgen.

Bronnen:

Buchman AL. Etiology and initial management of short bowel syndrome. Gastroenterology. 2006; 130 (2 suppl 1): S5-15

Forbes A. Virtual University: The compromised gut-intestinal failure. Challenges in treating intestinal failure and short bowel syndrome, e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism 4 (2009) e108–e113

Matarese LE, Steiger E. Dietary and medical management of short bowel syndrome in adult patients 3. J Clin Gastroenterol 2006 May;40(5 Suppl 2):S85-S93

Nightingale J, Woodward JM. Guidelines for management of patients with a short bowel. Gut 2006 Aug;55 suppl 4:iv1-12

Wanten G, Sauerwein HP et al. De behandeling van darmfalen bij volwassenen. Dieetmaatregelen Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1819-24

Short Bowel Syndroom is gerealiseerd door Jacqueline van den Broek, diëtist Universitair Medisch Centrum St. Radboud te Nijmegen en Inge de Meer, diëtist Academisch Medisch Centrum (AMC)

aangepast op 21 juli 2010