Artsenwijzer Diëtetiek
Reumatische ziekten

Ondervoeding

 


 

Gewichtsverlies en ondervoeding pdf

 

Gewichtsverlies en ondervoeding
 volwassenen
 
Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:
Indien er sprake is van onbedoeld gewichtsverlies van > 5% binnen 1 maand of > 10% binnen 6 maanden en/of een te laag lichaamsgewicht (18-65 jaar: BMI < 18,5 kg/m2 en > 65 jaar: BMI < 20 kg/m2)
Bij een screeningsuitslag “ondervoed” of  “risico op ondervoeding” met een gevalideerd screeningsinstrument (  http://zakboekdietetiek.nl/instrumenten-voor-screening-en-assessment-van-ondervoeding/)  hyperlink maken 
 
Relevante gegevens voor de diëtist:
Diagnose: onderliggende aandoening, comorbiditeit, verhoogde verliezen (braken, diarree, fistels, high output stoma, , (verminderde) absorptie, inflammatie, functionaliteit
Aard van de behandeling (curatief / palliatief)
Symptomen die de voedingsstoffenbalans beïnvloeden: anorexie, misselijkheid, braken, diarree, slik-, smaak-,  kauw- of passageproblemen
Laboratoriumgegevens: indien van toepassing nierfunctie (ureum, kreatinine, MDRD), leverfunctie (bilirubine totaal, ASAT, ALAT, G-GT, AF), glucose, HbA1c, CRP, elektrolyten, albumine, vitamines (A, D, B1, B12, foliumzuur)
Medicatie/therapie: indien van toepassing voedingstherapie (drinkvoeding, sondevoeding, vitamines en mineralen suppletie) en medicatie die van invloed is op voedselinname (pijnmedicatie, cytostatica, antibiotica, neuroleptica, insuline, orale antidiabetica) of metabolisme (corticosteroïden)
Overig: lengte, gewicht(sverloop), vetvrije massa, functionaliteit.
 
Doelstelling behandeling diëtist:
Verbeteren voedingstoestand en/of voorkomen van verdere verslechtering van de voedingstoestand.
 
Dieetkenmerken:
Energie volgens behoefte: rustmetabolisme (berekend met bijvoorkeur de WHO formule of gemeten) + toeslagen 
Eiwitverrijkt: 1,2 tot 1,5 g/kg actueel lichaamsgewicht (bij ondergewicht (BMI < 20) en overgewicht (BMI>30) gewicht in deze formule corrigeren naar gewicht bij respectievelijk BMI=20 en BMI=30)
Vitaminen en mineralen: alle volgens 100% ADH tenzij er bewezen deficiënties of verhoogde behoeften zijn.
Vocht: minimaal 1,5 l + verliezen
Voorkomen refeeding syndroom.
 
Behandeltijd:
Zorgniveau 2, zie ’werkwijze diëtist’.
 
Bijzonderheden:
Als uitgangspunt voor het bepalen van het gewichtsverlies dient het gewicht van 1 maand en/of 6 maanden geleden genomen te worden
Oedeem en ascites kunnen het gewichtsverlies maskeren, snelle fluctuaties in gewicht kan wissel in vochthuishouding zijn.
Indien de voedingstoestand niet geoptimaliseerd kan worden met orale voeding, eventueel aangevuld met drinkvoeding, dient sondevoeding te worden overwogen. Wanneer enterale voeding niet mogelijk is, dient parenterale voeding te worden overwogen.
Bij het snel (her)starten van (par)enterale voeding is een verhoogd risico op het ontwikkelen van het refeedingsyndroom zie ‘refeeding
Bij vaststellen en evalueren van ondervoeding is het aan te bevelen uit te gaan van vetvrije massa index (te bepalen via bio-elektrische impedantie analyse, BodPod, DEXA, CTscan), bij voorkeur in combinatie met beoordeling van functionaliteit, bijvoorbeeld door het meten van de handknijpkracht.
 
Bronnen:
Deutz NEP, e.a, Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging: Recommendations from the ESPEN Expert Group, Clinical Nutrition (2014)
S. ten Dam , C. Jonkers, S. Visser , H. Noordhoff, M. Hoekstra, K. Vedder, S. de Groot, A. van Bodegraven, A. Thijs, M. Serlie. NVOnderwerp refeeding. Nederlands Voedingsteam Overleg 2012
Jonkers-Schuitema J, Klos M, Kouwenoord-Rixtel K, Kruizenga HM, Remijnse-Meester
W, ‘Dieetbehandelrichtlijn, Ondervoeding’ (2012) Rotterdam: 2010 Uitgevers. Beschikbaar
via http://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-content/uploads/2015/02/dieetbehandelrichtlijn_ondervoeding-2011.pdf 
Kruizenga H, Wierdsma N. Zakboek diëtetiek. VU University Press, Amsterdam 2014. www.zakboekdietetiek.nl 
Weijs PJM, Klamer J, Hofsteenge GH , Kruizenga HM ‘Validity of resting energy expenditure predictive equations in underweight, normal weight, and overweight adult inpatients and outpatients’, submitted (2015)
Weijs PJM, Sauerwein HP, Kondrup J, ‘Protein recommendations in the ICU: g protein/kg body weight-which body weight for underweight and obese patients?’, Clinical Nutrition (2012), 31 (5), 774-775. 
WHO (World Health Organization), ‘Energy and protein requirements, Report of a joint FAO/WHO/UNU expert consultation’, (2007) Geneva: WHO technical report series no 935  Available via http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_935_eng.pdf  
 
De actualisering van Gewichtsverlies/ondervoeding is namens Diëtisten Ondervoeding Nederland (DON) gerealiseerd door Hinke Kruizenga, diëtist-onderzoeker VU medisch centrum (VUmc) en projectleider ondervoeding Stuurgroep Ondervoeding en Marianne Zwolsman, diëtist Universitair Medisch Centrum Groningen en namens NEtherland Society for Parenteral and Enteral Nutrition (NESPEN) door  Cora Jonkers, diëtist Academisch Medisch Centrum (AMC)
Aangepast op 1 juli 2015

volwassenen

 Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

  • Indien er sprake is van onbedoeld gewichtsverlies van > 5% binnen 1 maand of > 10% binnen 6 maanden en/of een te laag lichaamsgewicht (18-65 jaar: BMI < 18,5 kg/m2 en > 65 jaar: BMI < 20 kg/m2)
  • Bij een screeningsuitslag “ondervoed” of  “risico op ondervoeding” met een gevalideerd screeningsinstrument.


Relevante gegevens voor de diëtist:

  • Diagnose: onderliggende aandoening, comorbiditeit, verhoogde verliezen (braken, diarree, fistels, high output stoma, (verminderde) absorptie, inflammatie, functionaliteit
  • Aard van de behandeling (curatief / palliatief)
  • Symptomen die de voedingsstoffenbalans beïnvloeden: anorexie, misselijkheid, braken, diarree, slik-, smaak-,  kauw- of passageproblemen
  • Laboratoriumgegevens: indien van toepassing nierfunctie (ureum, kreatinine, MDRD), leverfunctie (bilirubine totaal, ASAT, ALAT, G-GT, AF), glucose, HbA1c, CRP, elektrolyten, albumine, vitamines (A, D, B1, B12, foliumzuur)
  • Medicatie/therapie: indien van toepassing voedingstherapie (drinkvoeding, sondevoeding, vitamines en mineralen suppletie) en medicatie die van invloed is op voedselinname (pijnmedicatie, cytostatica, antibiotica, neuroleptica, insuline, orale antidiabetica) of metabolisme (corticosteroïden)
  • Overig: lengte, gewicht(sverloop), vetvrije massa, functionaliteit. 


Doelstelling behandeling diëtist:

  • Verbeteren voedingstoestand en/of voorkomen van verdere verslechtering van de voedingstoestand.

Dieetkenmerken:

  • Energie volgens behoefte: rustmetabolisme (berekend met bijvoorkeur de WHO formule of gemeten) + toeslagen 
  • Eiwitverrijkt: 1,2 tot 1,5 g/kg actueel lichaamsgewicht (bij ondergewicht (BMI < 20) en overgewicht (BMI>30) gewicht in deze formule corrigeren naar gewicht bij respectievelijk BMI=20 en BMI=30)
  • Vitaminen en mineralen: alle volgens 100% ADH tenzij er bewezen deficiënties of verhoogde behoeften zijn.
  • Vocht: minimaal 1,5 l + verliezen
  • Voorkomen refeedingsyndroom. 


Behandeltijd:

  • Zorgniveau 2, zie ’werkwijze diëtist’. 


Bijzonderheden:

  • Als uitgangspunt voor het bepalen van het gewichtsverlies dient het gewicht van 1 maand en/of 6 maanden geleden genomen te worden
  • Oedeem en ascites kunnen het gewichtsverlies maskeren, snelle fluctuaties in gewicht kan wissel in vochthuishouding zijn.
  • Indien de voedingstoestand niet geoptimaliseerd kan worden met orale voeding, eventueel aangevuld met drinkvoeding, dient sondevoeding te worden overwogen. Wanneer enterale voeding niet mogelijk is, dient parenterale voeding te worden overwogen.
  • Bij het snel (her)starten van (par)enterale voeding is een verhoogd risico op het ontwikkelen van het refeedingsyndroom zie ‘Refeeding">refeedingsyndroom
  • Bij vaststellen en evalueren van ondervoeding is het aan te bevelen uit te gaan van vetvrije massa index (te bepalen via bio-elektrische impedantie analyse, BodPod, DEXA, CTscan), bij voorkeur in combinatie met beoordeling van functionaliteit, bijvoorbeeld door het meten van de handknijpkracht.


Bronnen:
Deutz NEP, e.a, Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging: Recommendations from the ESPEN Expert Group, Clinical Nutrition (2014)

S. ten Dam , C. Jonkers, S. Visser , H. Noordhoff, M. Hoekstra, K. Vedder, S. de Groot, A. van Bodegraven, A. Thijs, M. Serlie. NVOnderwerp refeeding. Nederlands Voedingsteam Overleg 2012

Jonkers-Schuitema J, Klos M, Kouwenoord-Rixtel K, Kruizenga HM, Remijnse-MeesterW, ‘Dieetbehandelrichtlijn, Ondervoeding’ (2012) Rotterdam: 2010 Uitgevers.  

Kruizenga H, Wierdsma N. Zakboek diëtetiek. VU University Press, Amsterdam 2014. www.zakboekdietetiek.nl 

Weijs PJM, Klamer J, Hofsteenge GH , Kruizenga HM ‘Validity of resting energy expenditure predictive equations in underweight, normal weight, and overweight adult inpatients and outpatients’, submitted (2015)

Weijs PJM, Sauerwein HP, Kondrup J, ‘Protein recommendations in the ICU: g protein/kg body weight-which body weight for underweight and obese patients?’, Clinical Nutrition (2012), 31 (5), 774-775. 

WHO (World Health Organization), ‘Energy and protein requirements, Report of a joint FAO/WHO/UNU expert consultation’, (2007) Geneva: WHO technical report series no 935 http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_935_eng.pdf  

De actualisering van Gewichtsverlies/ondervoeding is namens Diëtisten Ondervoeding Nederland (DON) gerealiseerd door Hinke Kruizenga, diëtist-onderzoeker VU medisch centrum (VUmc) en projectleider ondervoeding Stuurgroep Ondervoeding en Marianne Zwolsman, diëtist Universitair Medisch Centrum Groningen en namens NEtherland Society for Parenteral and Enteral Nutrition (NESPEN) door  Cora Jonkers, diëtist Academisch Medisch Centrum (AMC)

Aangepast op 1 juli 2015

 

Naar begin   pagina


 

Refeeding">Refeedingsyndroom

volwassenen

 

Algemeen

Ondervoeding bij ziekte is een frequent probleem in de (Nederlandse) gezondheidszorg. Ernstig ondervoede patiënten hebben bij het snel (her)starten van (par)enterale voeding een verhoogd risico op het ontwikkelen van het refeedingsyndroom. Het refeedingsyndroom kan worden omschreven als de ernstige en potentieel fatale verschuivingen in vocht en elektrolyten tussen de verschillende lichaamscompartimenten, die ontstaan bij het starten van (par)enterale voeding bij patiënten die langdurig niet gevoed zijn of om een andere reden ondervoed zijn, met als gevolg hartfalen.

 

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de  diëtist:

  • Bij starten voeding (oraal, enteraal, parenteraal) bij risicopatiënten.
    Een risico patiënt heeft één of meer van de volgende kenmerken:
    • BMI < 16 kg/m2 
    • > 15% ongewenst gewichtsverlies in de laatste 3-6 maanden
    • > 10 dagen geen / te verwaarlozen (geschat < 100kcal per 24 uur) intake
    • Lage plasmawaarden elektrolyten voor start voeding (kalium, fosfaat, magnesium)

      Of
  • Een risico patiënt heeft twee of meer van de volgende kenmerken: 
    • BMI < 18,5 kg/m2 
    • > 10% ongewenst gewichtsverlies in de laatste 3-6 maanden
    • > 5 dagen geen / te verwaarlozen (geschat < 100kcal per 24 uur) intake
    • Chronisch (overmatig) alcoholmisbruik

 

Relevante gegevens voor de diëtist:

  • Diagnose onderliggende aandoening, co morbiditeit en  eventueel screeningsuitslag (van een gevalideerd meetinstrument)   
  • Laboratoriumgegevens (voor starten voeding): natrium, kalium, fosfaat, magnesium, calcium, lengte, gewicht, BMI, gewichtsverloop  (van 1 – 3 – 6 maanden terug)
  • Eventueel medicatie die van invloed is op voedselinname (pijnmedicatie, cytostatica, antibiotica, neuroleptica, insuline, orale antidiabetica) of metabolisme (corticosteroïden)
  • Mogelijk chronisch alcoholgebruik
  • Schatting aantal dagen geen orale (energie) inname (> 7 dagen hoog risico)

 

Doelstelling dieet:

  • Voorkomen van refeeding en bij afwijkende laboratoriumwaarden suppleren van vitamines en sporenelementen. 

 

Dieetkenmerken:

 

Macronutriënten (oraal, enteraal, parenteraal): 

  • start met 10 kcal/kg/dag (bijvoorkeur 50-60% koolhydraten, 30-40% vet, 15-20% eiwit)
  • per dag met 5-10 kcal/kg/dag in 4-10 dagen opbouwen tot volledig behoefte
  • vermijd extra glucose (oraal, enteraal, intraveneus) tijdens de opbouwfase (of compenseer met de voeding)
  • Anticipeer op het risico op het ontstaan van het refeedingsyndroom. Bij afwezigheid en uitblijven van biochemische en/of symptomatische veranderingen kan de voeding sneller worden opgehoogd.

 

Micronutriënten: 

  • Suppleer minimaal 30 minuten vóór (her)start voeding:
  • 100-300 mg thiamine (oraal, enteraal, intramusculair of intraveneus)
  • Suppleer dag 1 t/m 3 vanaf (her)start voeding:
  • 1x per dag 100-300 mg thiamine
  • 1x per dag multivitaminen en sporenelementen complex (vitaminen bij voorkeur 200% ADH, sporenelementen 100% ADH)
  • Bij aanwijzingen voor verwachte multiple deficiëntie wordt aanbevolen de suppletie te continueren vanaf dag 4 met:
  • 1x per dag 100 mg thiamine tot dag 10
  • 1x per dag multivitaminen en sporenelementen complex (vitaminen bij voorkeur 200% ADH, sporenelementen 100% ADH) tot dag 10

 

Elektrolyten:

  • Suppleer elektrolyten bij klinisch relevante lage en laag-normale plasma concentraties oraal of enteraal. 
  • Bij sterke daling is suppletie en monitoring gewenst, hiervoor is opname nodig.
  • Vocht:
    • Behoud een evenwichtige vochtbalans, maximaal +500 ml positieve vochtbalans (afhankelijk van de klinische situatie van de patiënt, (bijvoorbeeld dialyse, aanpassen aan behoefte).
    • Gemiddelde behoefte 20-30 ml/kg/24 uur totaal vocht, aanpassen aan behoefte tot adequate hydratie.

 

Monitoring

  • Evalueer het voedingsadvies en stel zo nodig bij
  • Monitor klinisch dagelijks de elektrolyten, vochtbalans en het gewicht(beloop) tijdens opbouw van de voeding, kijk met klinische blik naar eventueel optredende oedeemvorming.
  • Aanvullende controles (nierfunctie, hartritme etc.) afhankelijk van de klinische situatie van de patiënt

 

Behandeltijd:

  • Zorgniveau 3* zie ‘werkwijze diëtist’

 

Bijzonderheden:

In de poliklinische, eerste- en derdelijns- en thuiszorg is de logistiek van de monitoring van de patiënten met (risico op) refeedingsyndroom logistiek lastig te verwezenlijken. In de LESA ondervoeding wordt geadviseerd om de hoog-risicopatiënten te verwijzen naar de tweede lijn. Als opname niet wenselijk is, wordt geadviseerd om zoveel mogelijk bovenstaande behandeling te volgen.

 

Bronnen:

Khan L.U.R. et al. Refeeding Syndrome: A literature Review. Gastroenterology Research and Practice 2011;ID 410971

 

2Mensink P.A.J.S. et al. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Ondervoeding. Huisarts &

Wetenschap 2010; 53: S7-S10

 

Sriram et al. Thiamin in Nutrition Therapy. Nutr Clin Pract 2012; 27:41-50

 

NVO onderwerp refeedingsyndroom http://nederlandsvoedingsteamoverleg.nl/members/documenten/nvo-onderwerpen 

 

Refeedingsyndroom is gerealiseerd door  Mw. C.F. Jonkers – Schuitema, diëtist TPV&darmfalenteam AMC  in samenwerking met  Diëtisten Ondervoeding Nederland (DON)

Aangepast : 1 juli 2015

 

Naar begin   pagina